Een defensiebudget van 3,5 tot 5% van het bbp komt neer op jaarlijks 42 tot 59 miljard euro (nu: 22 miljard). Hoe deze extra uitgaven te betalen, is een politieke keuze. Maar: gratis geld bestaat niet. Dus de dekking van de extra uitgaven moet uit de lengte of de breedte komen: belastingverhoging, oplopende staatsschuld of besparingen op andere overheidsuitgaven. In de praktijk zal het ongetwijfeld uitkomen op een combinatie van die drie.

Stel nou dat we ervan uitgaan dat we de defensie-rekening niet doorschuiven naar volgende generaties (geen staatsschuldverhoging), maar volledig opbrengen door besparingen in andere sectoren. En stel dat de zorg daarin zijn fair share zou nemen. Dan betekent dit dat de zorgsector – goed voor ongeveer een kwart van de overheidsuitgaven – 5 tot 9 miljard euro zal moeten besparen. Dat komt neer op krimp van 4 tot 8%.

Ter vergelijking: de totale kosten van de huisartsenzorg zijn nog niet eens 5 miljard, de kosten voor ggz zitten net boven de 5 miljard euro. De totale Nederlandse wijkverpleging kost ‘slechts’ een dikke drie miljard euro. En vijf miljard is ongeveer gelijk aan de omzet van de twee grootste Nederlandse ziekenhuizen samen, de 25 kleinste ziekenhuizen of 500 verpleeghuizen.

Oftewel: een besparingsopdracht van 5 tot 9 miljard euro is fors. En dat terwijl geld in de zorg de afgelopen jaren least of our worries was. De meeste aandacht ging uit naar toegankelijkheid van zorg, door bijvoorbeeld de coronapandemie en het tekort aan personeel in de acute zorg.

Die focus op toegankelijkheid lijkt op korte termijn dus te moeten worden verbreed naar focus op betaalbaarheid. Daarvoor heeft het ministerie van VWS een aantal knoppen om aan te draaien. Het CPB becijferde al in 2020 de financiële impact van verschillende stelselingrepen en die zijn nog steeds actueel.

Van de 147 ingrepen die het CPB onderzocht, zet maar een handjevol écht zoden aan de dijk om een dergelijke besparingsopgave te realiseren. Dat zijn de maatregelen om eigen betalingen te verhogen of het pakket van verzekerde zorg te verkleinen. Het verhogen van eigen betalingen kan bijvoorbeeld door het eigen risico te verhogen, huisartsenzorg onder het eigen risico te brengen, vermogende ouderen meer te laten betalen voor ouderenzorg of door vaste eigen bijdragen voor ziekenhuiszorg te introduceren. Pakketverkleiningen kunnen zowel binnen de Zorgverzekeringswet (bijvoorbeeld geen langdurige wijkverpleging meer, kraamzorg uit het basispakket) als de Wet langdurige zorg (bijvoorbeeld instroomdrempel verhogen tot zeer zware zorgvraag).

Dit zijn stuk voor stuk ingrijpende maatregelen die tegen de trend van de laatste jaren en het maatschappelijk sentiment ingaan. Geen van de maatregelen is op zichzelf voldoende: een combinatie van deze onaantrekkelijke opties is nodig. Van charmanter klinkende maatregelen zoals valpreventie bij ouderen, vroegsignalering van huidkanker en een verbod op alcoholreclame is de financiële impact laag.

Linksom of rechtsom zal de zorgsector een deel van de defensierekening betalen. Net als alle andere publieke sectoren, van onderwijs tot sociale zekerheid tot de publieke omroep. De opgave wordt waarschijnlijk groot en een eenvoudige oplossing is er niet. Daarom is het nodig om op korte termijn het maatschappelijk en politiek debat te voeren over besparing in de zorg.